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Don par la poste (formulaire)
Titre de civilité : ( ) Madame ( ) Monsieur

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Cercle des donateurs de Dans la rue
Les dons de 250 $ ou plus seront consignés dans le livret
des donateurs. Voulez-vous que votre nom y apparaisse?
( ) OUI ( ) NON
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Autre : ________________
Type de paiement:
( ) Chèque - libeller le chèque à l'ordre de Dans la rue

( ) Carte de crédit

Type de carte de crédit : ( ) Visa ( ) Master Card ( ) AMEX

Numéro de la carte :_______/_______/_______/_______

Date d'expiration :________/________

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Contribution mensuelle
( ) Chèques post-datés; vous trouverez ci-joint

__________ chèques pour une contribution totale de

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( ) Par carte de crédit. Déduction mensuelle : ________

Début de la contribution ________/________/________

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( ) En l'honneur de :
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SVP, Veuillez aviser :
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Un reçu sera émis pour les dons de 15 $ ou plus.
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